Libros y neurocirugía: “Do not harm” del Dr. Henry Marsh, traducido como “Ante todo, no hagas daño”.

El libro del Dr. H. Marsh, neurocirujano británico, “Ante todo no hagas daño” se ha convertido en un éxito de ventas mundial. Y lo ha hecho principalmente porque da una visión humana del médico, de sus temores y de cómo asume sus errores. El que un cirujano se confiese humano y lo haga de una manera tan entrañable y cercana, es la principal virtud que hace atractivo al libro.

Pero el propio libro es mucho más que eso. Es una muestra de cómo un neurocirujano siente como suyos los temores del paciente, cómo en ocasiones se siente impotente ante determinadas situaciones. El neurocirujano siente los fracasos y los éxitos, pero sobre todo, cómo hace todo lo posible para “no dañar”. Para ser exquisitamente cuidoso no sólo en la operación, sino en la indicación, para evitar infringir al paciente un daño mayor que el que la enfermedad le produciría.

Porque si bien el principio hipocrático “No dañarás” es general a todas las especialidades médicas, en neurocirugía, como escribe el Dr. Henry Marsh es una obsesión.

Tipos de cirugía sobre la columna lumbar

La columna lumbar es muy compleja y es causa de dolor en muchas ocasiones. Afortunadamente no todo dolor lumbar implica un tratamiento quirúrgico, y en la enorme mayoría de los casos el problema se resuelve con un mínimo de cuidados, paciencia y sentido común.

El dolor lumbar o dolor en la parte baja de la columna, es uno de los motivos de consulta más frecuentes y se puede acompañar de dolor ciático que es el dolor irradiado por la pierna que es secundario a la irritación de una de las raíces que forman el nervio ciático a su salida de la columna vertebral. En ocasiones este dolor irradiado por la pierna es bilateral y aparece tras caminar unos minutos. En este caso hablamos de claudicación neurógena de la marcha ya que el paciente debe parar de caminar (claudica) por el dolor cada vez más intenso que le produce caminar.

Cada uno de estos dolores tiene un tratamiento diferente, pero de manera general y con fines divulgativos se puede plantear una discectomía, una laminectomía o una fusión vertebral, siendo posible combinar estos procedimientos. La laminectomía y la discectomía son procedimientos descompresivos encaminados a liberar las raíces nerviosas, por lo que están indicadas en los casos de ciática y claudicación neurógena. La fusión está encaminada a dar estabilidad a la columna, ya sea porque no la tiene (en los casos de espondilolistesis móviles, espondilólisis o fracturas), ya sea porque al hacer la laminectomía se puede provocar una inestabilidad secundaria.

Cada uno de estos procedimientos puede hacerse de manera abierta clásica o mediante técnicas mínimamente invasivas, que tienen una recuperación mucho más rápida, permiten evitar en muchos casos colocar prótesis y operar a personas de mayor edad. Estas técnicas son más complejas, precisan un entrenamiento específico del cirujano y un instrumental especial.

Pregunte siempre a su cirujano qué tipo de cirugía le va a realizar y si es mediante técnicas de mínima invasión.

Infancia, TC, escáneres, radiación y seguridad. ¿Cómo se mezclan?

El uso de la Tomografía Computarizada (TC), también llamada “scanner”, escáner o TAC, ha revolucionado la medicina desde su aparición. Tanto es así que su desarrollador, sir Godfrey Newbold Hounsfield, ganó el premio Nobel de medicina por ello en 1979 (https://es.wikipedia.org/wiki/Godfrey_Newbold_Hounsfield). Sin embargo, esta indudable utilidad tiene un “reverso tenebroso”, que no es otro que la utilización de radiaciones ionizantes, las cuales tienen un serio efecto secundario: el cáncer.

Por ello, la exposición a las radiaciones ionizantes es un tema muy importante a tener en cuenta, tanto en niños como en adultos, si bien en niños tiene mayor importancia debido a:

  1. Los niños son más sensibles a los efectos de las radiaciones ionizantes, tal y como se ha demostrado en estudios epidemiológicos realizados sobre poblaciones expuestas a la radiación (Hiroshima, Chernóbil, Fukushima…).
  2. Dado que su esperanza de vida es mayor que la de los adultos, tienen un mayor periodo de tiempo para desarrollar los efectos deletéreos de la radiación.
  3. Dado el menor tamaño de los niños, se deben ajustar los parámetros del TC para que no reciban mayor dosis de la necesaria. Si se utilizan los mismos parámetros que en un adulto, la dosis recibida por volumen podría ser mayor.

Así que podemos concluir que el riesgo de que un niño desarrolle un cáncer secundario a radiación ionizante es mayor que el de un adulto sometido al mismo estudio de escáner o TC.

Es necesario recordar, sin embargo, que la posibilidad de desarrollar un cáncer tras la realización de una TC es muy baja. Se calcula que aparecerá un caso por cada 500-1.000 personas, basándose, de nuevo, en series de personas expuestas a irradiación.

Si bien no hay ninguna dosis de irradiación suficientemente baja para ser considerada segura, si hay una clara relación entre la cantidad de radiación sufrida y las posibilidades de desarrollar un cáncer. La dosis absorbida de radiaciones ionizantes se mide en Grays (Gy, https://es.wikipedia.org/wiki/Gray_(unidad)) y se calcula que una irradiación sobre el cráneo de 50-60 mGy (miliGray) multiplica por tres el riesgo de tener un tumor cerebral a lo largo de la vida por tres, y la misma dosis absorbida por la médula ósea triplica el riesgo de padecer leucemia. Estas dosis se alcanzan con tres TC craneales en el caso del cerebro o de 10 TC craneales en el caso de la médula ósea, utilizando los parámetros actuales de la TC para menores de 15 años.

Se realizan una serie de medidas encaminadas a minimizar la exposición de los niños a la radiación producida por la TC:

  1. Realizar sólo las TC necesarias, en base a protocolos establecidos entre los radiólogos y los clínicos (pediatras, otros especialistas)
  2. Ajustar los parámetros del tomógrafo al niño:
    1. Según el tamaño, peso y región a estudiar.
    2. Determinar y delimitar muy bien la región a estudiar para no radiar zonas no necesarias.
  3. Utilizar la menor resolución posible para lo que se quiere diagnosticar.

Por otra parte, los padres deben preguntarse y preguntar al médico:

  1. ¿Es la TC el mejor medio diagnóstico para la enfermedad del niño?
  2. ¿Hay algún otro medio alternativo que no implique irradiar al niño?
  3. ¿Los resultados de la TC modificarán el tratamiento?
  4. ¿Se ajustarán los parámetros del estudio al tamaño del niño?
  5. ¿Hay un protocolo de TC pediátrico?

Y es muy importante, porque la dosis es acumulativa de manera vitalicia, guardar los informes de irradiación, no sólo los radiológicos, donde se exponga claramente la dosis que el niño ha recibido.

Hemos visto cómo los escáneres no son inocuos, pero también sabemos que son el mejor medio diagnóstico para muchas situaciones. Para ajustar su uso y que sus ventajas sean superiores a los riesgos, lo mejor es, como se ha dicho, la redacción de guías o protocolos basados en la evidencia médica.